精彩回顾｜高血压管理面临哪些困惑与突破口？——iHEC直播精彩内容采撷

　　2021年2月25日，本年度首场iHEC赋能血压管理系列直播会议圆满落下帷幕。

 

　　本次会议由中国高血压联盟主席、上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任王继光教授主持，西安交通大学第一附属医院心血管病医院副院长牟建军教授、中国人民解放军总医院心血管病学部高血压科主任薛浩教授、浙江省玉环市第二人民医院健共体集团总院内二科主任郑启东教授作为嘉宾参与，围绕2020高血压防治进展及未来高血压防治策略等主题进行了精彩阐述。

 

 

薛浩：高血压合并冠心病的血压管理任务艰巨

 

　　据《中国心血管病报告2017》显示，我国有2.45亿高血压患者，冠心病现患人数已达1100万。高血压是冠心病最主要的危险因素，两种疾病常常共存。多项研究显示，冠心病合并高血压患者的心血管事件风险增加，采取有效的控压措施可以降低患者死亡率。

 

　　来自中国人民解放军总医院心血管病学部高血压科的薛浩教授指出，目前冠心病合并高血压患者的血压管理仍然存在诸多问题。

 

　　例如，血压应该降低到140/90mmHg还是130/80mmHg？是否存在J曲线（一般理解为血压下降至一定程度后，心血管事件或总死亡率反而增加的一种临床现象）？合并多种疾病时如何进行危险因素的评估？血压起始治疗的时机如何？血压随访管理的方式有哪些？等等。因此，向合并冠心病的高血压患者施以针对性降压管理迫在眉睫。

 

血压管理

　　从2017年至2020年间，国内外陆续发表了多项高血压指南，对高血压合并冠心病患者血压目标值进行了不同的界定。其中中国高血压防治指南（2018年修订版）指出，高血压合并冠心病患者血压均应低于140/90mmHg，若耐受可降至130/90mmHg，但是舒张压不低于60mmHg。如何对高血压合并冠心病患者进行心血管事件风险的评估各共识及指南都没有提出明确建议。

 

　　从循证医学的角度来看，关于目标血压和J型曲线实际上没有统一观点，但是一致认为血压控制在140/90mmHg以下是可以带来心血管获益的。

 

　　结合目前我们的临床实践，进一步强化降压，可能为高危患者带来更多的益处。在临床当中，如果高血压合并冠心病的患者能够耐受，可以降到130/80mmHg以下，但不应降至120/70mmHg以下。

 

　　所以，高血压合并冠心病人群的降压目标还应遵从个体化原则，考虑不同冠心病临床亚型、不同共病、不同年龄、不同再血管化策略等多种因素。

 

随访管理

　　随访管理是高血压合并冠心病的血压管理重要环节，近年来也得到了大家的关注。现行医疗模式是“患者-门诊-医生”，这种单一的诊室血压数据模式很难实现医生对患者的“点对点”的追踪联系，也很难满足高血压规范、连续管理的需求，医院和家庭之间都是信息孤岛。

 

　　因此，建议高血压合并冠心病患者，除了进行诊室血压随访，还应该进行家庭血压测量随访，一方面有助于后期医生调整降压治疗、提高患者依从性，另一方面有助于医生评估患者短期和长期降压疗效以及血压变异情况。

 

　　目前，基于“互联网+”的远程血压随访管理模式，尤其是iHEC智慧化高血压管理诊疗中心为临床医生及患者提供了一个创新型血压管理平台。通过智能终端设备、移动互联网、智能手机APP和蓝牙血压计，就能够完成包含“测量数据-上传-评估-监测-解读-随访”的完整血压管理。

 

　　此外，通过平台可以推送健康教育知识，来指导患者戒烟、戒酒、减重、限盐、运动等危险因素和生活方式的干预，并且利用文字及视频等方式扩大患者覆盖面，提高高血压知晓率。

 

　　iHEC开创了血压管理“院内院外的一体化、线上线下一体化”的新模式，希望通过连续、规范的血压管理模式改善高危患者血压管理现状，减少心血管事件的发生率。

 

牟建军：高血压研究热点及管理路径新思考

 

　　高血压是目前全球面临的重大医疗和公共卫生问题，全球每年由高血压造成的直接死亡已经超过1000万人。推测在我国50%以上的心血管病、脑血管病、糖尿病乃至肾脏病的死亡可归因于高血压。

 

　　来自西安交通大学第一附属医院心血管病医院的牟建军教授对去年高血压相关临床研究的结果和进展进行梳理，为今年高血压管理提供一些新思路。

 

热点1：国际指南更新要点

　　2020年5月6日，《国际高血压实践指南》的发布无疑是去年学术界的热点。

 

　　该指南简化了高血压分级：高血压分级从3级合并为2级，即1级高血压诊断标准不变，原来的2、3级高血压合并为2级。

 

　　首次提出了降压的相对值标准，即首先要将血压降低20/10mmHg，再逐渐达到靶标，最好都为＜140/90mmHg。这是基本标准。而根据不同类型的患者还设立了降压的理想标准，即：＜65岁者，目标血压＜130/80mmHg，但应＞120/70mmHg；≥65岁者，目标血压＜140/90mmHg,但应根据患者自身情况设定个体化的血压目标值。

 

　　该指南明确了单药治疗和联合用药的情况，认为药物的选择应满足循证获益及良好耐受性，以及要考虑患者服药的方便性和经济性要求等。强调应重视少见合并症对血压管理的影响，明确了高血压与冠心病、脑卒中、心衰、慢性肾脏病、糖尿病等疾病的治疗方案。

 

热点2：丰富有效控制高血压的管理路径

　　关于高血压降压管理有效控制的管理路径方面，WHO提出了三个层次。

 

　　第一个是医生因素，应提高高血压管理治疗的规范性。

 

　　第二个是患者因素，提高患者对接受长期治疗的依从性。若只是泛泛的健康教育，比如给患者讲高血压患者有什么风险、早期治疗的好处等，这不是具体有效可行的措施。建议尽量让每个家庭的每个患者都配备一台家庭血压计，鼓励其自测血压等，这些切实措施是高效管理的非常重要的路径。

 

　　第三个是卫生资源的可及性。若患者家庭所在的区域不能够有效地监测血压、不能够选择最佳药物治疗等，这些基础问题得不到保障将是摆在社会面前的严峻问题。

 

热点3：舒张压阈值争议

　　2017年美国ACC/AHA指南，首次把高血压诊断标准从140/90mmHg下调到130/80mmHg，治疗上所有高血压患者血压目标均应控制在130/80mmHg以下。此举增加了患病人群数，提高了各国高血压患病率，加大了医疗相关支出。

 

　　结合以往证据显示，收缩压阈值在130mmHg是合理的，而舒张压阈值从90下降到80mmHg可能缺乏依据，值得进一步探讨。当收缩压正常（130mmHg以下）时，舒张压多少可能并不重要，收缩压更是预测心血管事件风险、指导药物治疗的重要指标。

 

热点4：“血压轨迹”临床意义

　　国内外越来越重视诊室外血压监测，它不单单是诊室血压非常重要的补充，甚至是更优的血压控制参考系数，可以预测心血管事件的发生风险。

 

　　早期识别长期血压轨迹，可能有助于预测个体中老年以后的靶器官损害风险。从过去的单次诊室血压测量，过渡到后期的诊室外血压监测，更多地反映了血压的真实水平；进一步的研究发现，累积血压暴露、血压轨迹的影响对靶器官评估作用更大。因此，早期降压达标，并维持稳定达标，可以使得临床获益最大化。

 

热点5：老年高血压患者血压目标值

　　各国指南对老年高血压患者血压目标值建议不同，中国高血压指南指出，65~75岁者，目标血压＜150/90mmHg，如耐受可降低至＜140/90mmHg；≥80岁者，目标血压＜150/90mmHg。

 

　　综合来看，应根据患者自身情况设定个体化的血压目标值，但“强化降压”不是老年高血压患者的禁区。

 

热点6：降压获益与基线血压

　　研究显示，降压治疗带来的心血管相对风险的下降，与血压降幅相关，而与基线血压关联不是很大。即使在血压正常的人群，无论是否合并心血管疾病，降压治疗都可以降低心血管疾病发生风险。

 

　　该研究结论目前来说是有争议，结合我们的临床实践，是否对血压正常的个体进行降压，无论是社会老百姓、政府官员、专家学者们，可能对这个问题都有一番考虑。

 

　　针对高血压领域研究热点，牟教授通过分析最新研究，论述了Covid-19疾病合并心脏病的患者是否可以安全使用RAAS阻断剂；常用5大类降压药是否增加肿瘤风险；沙库巴曲缬沙坦以及葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂等新型降压药的降压作用机制等热点，对高血压的临床研究做了进一步挖掘，为2021年高血压诊疗管理方面提供了新的进展、新的认识，促使我们更好地为高血压患者服务。

 

郑启东：血压管理创新模式已落地实施

 

　　来自浙江省玉环市第二人民医院健共体集团总院内二科的主任郑启东教授分享了iHEC（智慧化高血压诊疗中心）的建设经验。

 

　　2018年6月该院正式加入iHEC，建立了智慧化的血压管理平台。无论是诊室血压还是诊室外血压都进行标准化、信息化的管理。手动录入血压数据耗费大量人力物力，建设iHEC后，患者血压数据自动导入，排除了人为因素，提高了工作效率。同时配备有相应软件，医生通过手机可以查看患者的家庭血压、体检报告、用药史等信息，便于医生进一步调整治疗方案。

 

　　为了确保患者的安全和有效治疗，减轻患者经济负担，最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的技术优势和协同作用，iHEC平台的建立，让高血压患者双向转诊成为了可能。

 

　　来门诊就医的患者，医生进行随访重要性的强调，并且鼓励其定期上传血压数据、定期检查包含动脉硬化监测在内的靶器官评估，促进随访习惯的养成，提高高血压的控制率。

 

总  结

 

　　会议最后，王继光教授表示，希望能够在今年疫情得到有效控制的情况下，进一步做好高血压防治工作，提升高血压管理能力，提高我们为老百姓提供服务的质量。

 

转载自：iHEC智慧血压