2020 CODHy|MMC依托“一个中心、一站服务、一个标准”,强调糖化分层,对患者进行综合管理

发布时间:2020-07-03

导读

  国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)运行三年以来,全国已经有接近1000家医院报名加入了MMC。这种新型的管理模式深入基层,提升了就医便利性,能够使更多患者享受到一站式、全方位、全场景的疾病管理。


  中国经过三年多的新模式管理,已运行的MMC中心取得了显著的管理成效,实现了空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、血压等重要指标的显著改善。在这三年中MMC积累了丰富的经验,完善了一系列的诊疗方法


  2020年6月6日,在第八届糖尿病、肥胖和高血压从辩论到共识大会(CODHy AP)的F会场上,中华医学会内分泌分会候任主任委员、中国医师协会内分泌科医师分会副会长、上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科主任王卫庆教授解读了《国家标准化代谢性疾病管理中心规范及管理指南》;中华医学会糖尿病分会主任委员、南京大学医学院鼓楼医院内分泌科主任朱大龙教授分享了由创新驱动代谢性疾病及并发症一站式检测和管理的MMC经验。代谢网特将本场会议亮点总结如下,以飨读者。


   


王卫庆教授:

综合管理、糖化分层、并发症管理


  2010年,宁光院士带领团队与国家疾病预防与控制中心(CDC)慢病中心合作开展了“中国慢病及其危险因素监测”糖尿病专题调查,这项纳入全国常住人口10万人,流动人口5万人的大型流行病学调查结果揭示中国常住人口患病率高达11.6%,流动人口患病率超过5.1%,给中国带来巨大的社会经济负担,对个人和家庭也带来非常大的影响。 


  于是,2015年,宁光院士和中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合发起,委托国家代谢疾病临床医学研究中心(上海)以及上海交通大医学院附属瑞金医院内分泌代谢科负责将智慧医疗与临床实践相融合,开拓慢病管理模式,创建了国家标准化代谢性疾病管理中心,简称MMC。


  截止目前,MMC已经覆盖全国30个省/市自治区和直辖市,有近1000家正式加入MMC,超过450家正式开始收治患者,管理全国30余万糖尿病患者。在3年多的管理过程中,MMC不断总结经验,已经创建了469个SOP,规范临床监测和管理路径。 


  终于在2019年11月13日,发布了《国家标准化代谢性疾病管理中心建设规范和管理指南》(简称:MMC指南),发表在《中华内分泌代谢杂志》。指南分别从MMC建设规范、MMC管理、MMC转诊路径、以及MMC管理平台4个角度进行入手。


01

  在MMC建设规范方面,指南规定不但有硬件要求,如场地及外观技术参数、设备配置技术参数,还有软件要求,包括网络建设、人员组成、软件系统,还包括通用组成部分,如标准化诊疗中心、MMC内部SOP、中心化质控、中心管理和服务融合、代谢中心1+X、MMC糖尿病视网膜病变防控中心、网络化平台。对组织架构也进行了规定:全国总中心(瑞金医院内分泌代谢科)-区域中心-县域中心-社区中心。


02

  在MMC管理方面,指南指出MMC是实现以综合管理、糖化分层、并发症管理为特色的新的管理模式。在积极降糖的同时关注血压、血脂、体重等代谢指标的综合管理,在AHA(美国心脏协会) 提出的7项心血管健康量值基础上,率先引入6项临床/生活方式指标,兼顾患者生活方式调整并首次根据患者年龄、病程、并发症/合并症病情严重程度进行综合因素,提出糖化分层,指导临床降糖药物选择,并形成规范流程图(图1),达到精准、强效降糖


图1 规范2型糖尿病降糖药物的运用流程


  同时规范了糖尿病并发症的筛查时间、筛查项目、随访时间以及相关治疗,包括糖尿病合并大血管病变、糖尿病合并微血管病变、糖尿病神经病变和糖尿病足,并列出妊娠期/老年糖尿病患者的处理原则,有利于临床医生更好执行,真正做到早期发现并发症,早期治疗。


03

  在MMC患者转诊方面,指南规定了科室间转诊制度,以及1+X上下转诊制度。科室间转诊主要针对那些糖尿病合并严重并发症的患者,需要转到其他科室进行救治。1+X是指依托MMC实现上下联合慢病共管,通过物联网平台,建立由每个区域中心及其下属若干个县域中心或/和基层卫生服务中心一起构成的“1+X“形式,可以上下医院自由组合或政府支持牵头,真正做到“常见疾病标准化”的分级诊疗和双向转诊的院内院外慢病智能化共管的新模式。


04

  在MMC管理平台方面,MMC开发了多平台在线管理工具,如MMC管理测量软件、MMC医护工作站、MMC医家APP、MMC管家APP 、MMC控糖小程序、MMC代谢中心远程会诊系统、MMC糖网中心眼底筛查平台。通过这些管理平台旨在打造数字化标准化代谢性疾病管理中心,包括数字化患者随访系统、质控信息化管理系统、以及有效联通医院和家庭的系统


朱大龙教授:

一个中心、一站服务、一个标准



  近期,一项发表于BMJ 上的大型全国性流行病学调查表明,中国成年人糖尿病患病率为12.8%,糖尿病前期已经达到35.2%。由此可见,糖尿病仍是我国重要的公共卫生问题。


  由于糖尿病患病率的升高,糖尿病并发症发病率也居高不下。而糖尿病并发症患者需要多项并发症指标检查,反复排队奔波于不同科室让患者付出更多时间和体力。医生和患者数量严重失衡,传统的疾病诊疗方式难以实现对糖尿病的有效管控。同时,不同医院之间、医院和家庭之间都是信息孤岛,难以实现精确诊疗和连续管理。宁光院士发起的国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)可在一定程度上解决这些问题。


  MMC践行“一个中心、一站服务、一个标准”的核心思想,建立标准诊疗体系和创新技术,创建数字化网络系统和质量控制体系的代谢性疾病管理新模式。


  通俗而言,就是在一个中心即可完成所有检查,MMC中心囊括了基础功能检查,了解最基本的指标,如:身高、体重、心率、血压、血常规、尿常规;以及内分泌代谢的功能评估,从而明确疾病控制情况,包括糖脂代谢、甲状腺激素水平测定;和重要器官损伤评估,如心血管、骨骼、肾脏、眼底、神经等是并发症监测,起到早发现早治疗的作用。让患者享受一站式服务,无需移动即可在一个空间内完成个各项并发症相关检查,减少患者多科室来回奔波。


  为进一步提升一个中心和一站式服务,MMC研发了代谢一体机,已经完成动脉硬化检测、眼底照相检测、神经传导检测、内脏脂肪检测等多种代谢病及并发症相关检测的整合,将原先需要在多个检查室完成的检查,融合到一个检查室完成。节省患者时间,同时减少放置各类检测设备所占空间,降低医护人员劳动强度,保证检测准确性。


图2 院内院外一站式服务


  和传统内分泌科相比,MMC诊断治疗更加规范,可实现院内全程高效诊疗,院外患者全方位自管(图2)。在院内,通过蓝牙和AI技术打通所有的环节,真正实现全程线下检测线上传输;在院外,患者也可以通过APP等自主上传血压、血糖、血脂等检测数据,而医生通过及时了解患者的相关指标可以为患者调整更适合的处方及宣教,真正便利患者。


  同时,与医生、合作伙伴紧密合作,共同制定出MMC 30多项SOP,帮助各参与医院按照规范化标准和流程建设和运营MMC,实现在不同医院的MMC中心也以同一个标准诊治糖尿病患者。


总  结


  最后,宁光院士对本场会议进行总结,MMC指南在MMC组织架构和建设规范方面,提出全国总中心、区域中心、县域中心、社区中心4级管理架构,并规范了建设标准;在糖尿病管理方面,结合国内外最新指南,重点强调了糖尿病及其合并症的诊治原则,强调在糖化分层管理的基础上,围绕13项与心血管疾病发病相关的生活方式和临床指标对患者进行综合管理。


  对于MMC建设的未来,宁光院士提出:“预计到2020年,MMC将在全国建立1000家中心,管理1000万糖尿病患者,实现将糖尿病发病率降低1%,并发症降低10%的目标,从而实现我国糖尿病管理拐点的早日到来。”


转载自:代谢网专业版

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