CDS 2019|宁光院士提出中国糖尿病治疗新思路

发布时间:2019-11-29

导语

  2019年11月21日,中华医学会糖尿病学分会第二十三次全国学术会议在福建省厦门隆重开幕。本场会议以“聚焦前沿、创新管理、注重预防”为主题,学术内容精彩纷呈。中国工程院院士、国家内分泌代谢疾病临床研究中心(上海)、上海交通大学医学院瑞金医院副院长宁光院士在会上独家揭秘了《国家标准化代谢性疾病管理中心建设规范及管理指南》(简称:MMC指南),指出对HbA1c进行分层,不同级别HbA1c实行个性化治疗。对7.0%≤HbA1c<7.5%人群,首选单药治疗;对7.5%≤HbA1c<9.0%人群,推荐双药治疗;对HbA1c≥9.0%的人群,推荐三药治疗;3个月未达标则继续或强化胰岛素治疗。此外,宁院士还探讨了中国糖尿病人群发病机制,适合中国国情的管理策略。


现状

中国糖尿病患病率逐年增加

  近40年来,中国糖尿病患病率总体呈上升趋势。但受限于全国各项糖尿病调查检测方案及诊断标准的不尽相同,尚不能准确反映糖尿病的流行发展趋势。2019年一项基于Reaction多中心网络,纳入全国40岁以上近20万人群的中国心血管代谢性疾病和恶性肿瘤队列研究(China Cardiometabolic Disease and Cancer Cohort Study,简称:4C研究)显示,中国糖尿病发病率每年是以2%的速度在增加,且糖尿病前期是血糖正常受试者的近3倍,另外餐后2小时血糖扮演着重要角色。


  那么,导致中国糖尿病发病率增加的因素有哪些呢?瑞金医院内分泌科解析了20种与糖尿病相关的危险因素,证实了生活方式的改变、老龄化和肥胖是中国糖尿病流行的三大主因(图1)。此外,还发现高通量脂质组学是T2DM发生风险的脂质预测因子,即低碳原子、低饱和三酰甘油亚型标志T2DM发生风险较高,高碳原子、高饱和三酰甘油亚型标志发生风险较低。这些发现为早期预防糖尿病的发生提供理论依据。


图1 中国糖尿病风险增加的主要因素


策略Ⅰ

复杂疾病全程分段化管理

  想要管理好糖尿病,首先要清楚我国糖尿病增加的病理生理基础。众所周知,胰岛素抵抗(一般由肥胖引起)和β细胞功能异常是T2DM的发病机制,β细胞功能异常又包括β细胞质量下降、β细胞功能异常和β细胞去分化。2019年发表于J Clin Endocrinol杂志上的研究提示,血糖控制良好的T2DM患者β细胞去分化明显增加,同时非糖尿病但是发生胰腺炎人群的β细胞去分化也明显增加,这些都预示着胰岛β细胞去分化可能是糖尿病以及胰源性糖尿病的重要发病机制之一。


  在厘清糖尿病发病机制的基础上,宁光院士提出“复杂疾病分段化”管理的策略,如图2。


图2 糖尿病的防治策略:复杂疾病分段化管理


  何为“复杂疾病分段化”管理?宁光院士以胰岛素抵抗为例为我们指出一些研究思路,如可以通过LGR4代谢通路调节白色脂肪棕色化;国内首个大型青少年极端肥胖队列(GOCY)的全外显子测序首次发现CTNNB1激活突变,促进了皮下脂肪堆积,这些新发现都可以为改善胰岛素抵抗提供新的治疗方法。


策略Ⅱ

建设规范标准化管理,MMC应运而生

  由于中国糖尿病人群非常庞大,要做到“分段化”管理难度非常大。宁光院士提出“标准化”管理的理念,因为只有标准化才能形成规模化,只有规模化才有可能管理所有的糖尿病人群。在此背景下,2016年国家标准化代谢性疾病管理中心(MMC)成立。这是一种通过建立基于物联网大数据的标准化管理平台,结合数字化随访系统而形成的代谢性疾病管理新模式。MMC实行“一个中心、一站服务、一个标准”,力争通过上下联动的分级诊疗策略,10年后降低糖尿病发病率1%,降低各种并发症患病率10%。


  2019年11月最新发布了《国家标准化代谢性疾病管理中心建设规范及管理指南》(简称:MMC指南),该指南首次根据患者年龄、病程、并发症等综合考虑,提出糖化血红蛋白(HbA1c)分层控制目标,在AHA(美国心脏病协会)提出的7项心血管健康量值的基础上,率先引入6项临床和生活方式指标对患者进行综合管理,帮助医生更好的筛查、诊疗和管理糖尿病及并发症。实现以生活方式、糖化分层、并发症管理为特色的三高共管新模式!


图3 糖化分层管理策略


  在生活方式干预后血糖仍不达标的情况下,MMC指南对HbA1c进行分层,不同级别HbA1c实行个性化治疗。对7.0%≤HbA1c<7.5%的人群,推荐单药治疗,单药首选,可选择二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂;对单药治疗三个月不达标或7.5%≤HbA1c<9.0%的人群,推荐双药治疗,可选择二甲双胍+GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂、DPP-4抑制剂、TZDs、基础胰岛素、α-糖苷酶抑制剂、SUs、格列奈类;对双药治疗不达标或HbA1c≥9.0%的人群,推荐三药治疗,三个月后仍不达标者继续或强化胰岛素治疗(图3)。


  最后宁光院士介绍了最近才发布的中国代谢量值,这是一种中国代谢指标评价体系,经由国家代谢性疾病临床医学研究中心,上海市内分泌代谢病研究所及标准化代谢性疾病管理中心建立的超过300个真实医疗场景,2 200台物联网设备,自动对接125家信息中心,25万流行病学代谢数据库,600万份生物样本库的基础上,结合相关专家意见,初步确立代谢研究指数、心血管风险指数、控糖指数、代谢行为(控盐)、药物指数5个不同维度拟定中国人代谢指标评价体系。通过以上5个维度来建立的中国代谢评价体系,将对中国代谢性领域疾病诊疗方案提供良好的指导作用,为中国糖尿病管理提供评价标准,从而提高我国代谢性疾病的整体诊疗水平。


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