抢鲜看 | 国家标准化代谢性疾病管理中心建设规范及管理指南(上)

发布时间:2019-12-20

  2019年11月13日,上海,由上海市卫生健康委员会主办,上海交通大学医学院附属瑞金医院、国家代谢性疾病临床医学研究中心(上海)、上海市医药卫生发展基金会承办的长三角标准化代谢性疾病管理中心联盟(长三角MMC联盟)启动会议正式召开。


  会议上发布了《国家标准化代谢性疾病管理中心建设规范及管理指南》、中国代谢量值、代谢领域10大重大研究热点。

  

  本文选取了《国家标准化代谢性疾病管理中心建设规范及管理指南》的第一章“MMC的组织架构”,以飨读者。


      


  文章来源:中华内分泌代谢杂志,2019,35(11):907-926

  作者:《国家标准化代谢性疾病管理中心建设规范及管理指南》编撰委员会,代谢中心学术委员会,代谢中心专家顾问委员会,代谢中心理事会


建设背景

  近十年的三次全国性流行病学调查显示,我国成人糖尿病患病率约11%,糖尿病前期达到35.7-50.1%。肥胖和糖尿病已成为严重影响人民健康和社会发展的重大慢性疾病。但是,我国在这些代谢性疾病的防治上仍存在着很多问题:(1)医疗资源相对匮乏,分布不平衡,医患比严重失衡,传统诊疗模式效率及有效管控率皆低;(2)糖尿病及并发症知识普及、早期预警和早期防治迫在眉睫;(3)我国各地区和各级医院代谢病诊疗水平参差不齐,尤其基层医生专业化知识的提高更加重要;因此,实现代谢病诊疗水平的同质化是医疗资源均等分布、人人享有同等代谢性疾病诊治的先决条件;(4)医院间、医院和家庭间,甚至个体间的信息孤岛,阻碍了精确诊疗和有序管理。


  因此,如何利用崭新的诊疗理念,在响应国家分级诊疗政策的同时,提高医生的工作效率和积极性,为患者提供最佳的诊疗方案,并最终降低我国糖尿病和各种并发症的患病率,成为亟需解决的问题。鉴于此,2016年由中国工程院宁光院士及中国医师协会内分泌代谢科医师分会发起,国家代谢性疾病临床医学研究中心(上海)和上海市内分泌代谢病研究所组织,在全国范围内建设并推广的国家标准化代谢性疾病管理中心(National Metabolic Management Center,MMC,代谢中心)项目应运而生。


  项目运行3年以来,全国已有近,700家医院报名加入MMC,覆盖30个省份、自治区和直辖市,管理超,过20万名患者。经过3年多的新模式管理,已运行的MMC已经取得了显著的管理成效:实现了空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、体重指数(BMI)、内脏脂肪面积、皮下脂肪面积、血脂、血压等重要指标的显著改善。


建设目标和愿景

建设目标:

  MMC将秉承“一个中心、一站服务、一个标准”核心理念,建立覆盖全国各级医疗机构的中心化的代谢性疾病管理模式。该模式通过建立移动互联平台,将先进诊疗技术与物联网、互联网、大数据等手段结合,实现线上线下、院内院外,多中心共享的多重获益的诊疗模式,并进一步建立国家协同诊治网络,真正开创患者-医生-医院-社会共享共赢的糖尿病诊疗新模式。


愿景:

  未来,将建立1 000 家MMC,管理1 000万糖尿病患者,并力争在十年后降低我国糖尿病发病率1%,降低各种并发症10%。


第一章 MMC的组织架构

1. MMC的组织架构


  MMC 的组织架构由全国总中心、区域中心、县域中心、社区中心和,1+X 模式组成(图1)。


图1 MMC组织架构


  1.1 全国总中心:MMC的全国总中心设置在国家代谢性疾病临床医学研究中心(上海),负责制定MMC整体政策、工作方案、技术标准、具体实施计划和措施。负责制定质量管理制度和流程,建立质量管理团队,实现对诊治流程和结果的质量管理。负责开展代谢性疾病相关中心化科普教育和面向医生的中心化培训工作。


  1.2 区域中心:MMC选择市县规模医院建立区域中心。按照标准操作规程(SOP)规范MMC门诊的设置,完成代谢性疾病及并发症的筛查、诊疗、随访等防控工作和代谢性疾病科研工作,承担代谢性疾病相关疑难复杂并发症及急危重症的诊疗,推广标准化疾病诊疗管理规范。


  1.3 县域中心:MMC选取县级及以下医院建立县域中心,具体负责代谢性疾病及轻中度并发症的筛查诊疗、随访工作,负责承接下级医院轻中度并发症的转诊和综合诊疗,负责管理关联的社区中心。


  1.4 社区中心:负责代谢性疾病高危人群的筛查、评估、管理及预防工作,在上级中心的指导下负责开展代谢性疾病筛查、诊疗、随访工作,负责承接上级中心的随访任务和疑难患者的向上转诊,负责社区患病人群的医疗看护。


  1.5 代谢中心1+X:见本章3.5


2. MMC设置标准


2.1 区域中心设置标准:


2.1.1 基本要求:区域中心设置在二级及以上医院。

  区域中心具体要求为:1、具备代谢性疾病及疑难并发症诊疗、管理能力和经验;2、具备能够满足代谢性疾病及疑难并发症筛查、诊疗、管理、临床研究的医疗设施、设备、人员和网络建设能力;3、能够指导区域内下级医院和社区中心临床诊疗、管理;协调多学科交叉协作和推动建立代谢中心1+X 模式,并在区域内有一定的医疗服务辐射能力及影响力。


2.1.2 硬件和设施

  区域中心的硬件和设施应该按照“一个中心,一站服务,一个标准”的总体思路,代谢性疾病及疑难并发症筛查、诊疗、管理、临床研究等需求,并满足使用互联网技术和物联网技术,实现线上线下,院内院外共同协作,最大程度方便患者和提高医护人员的效率,满足提高医疗服务的可及性和连续性的整体要求。


包括场地及外观、设备配置、基础网络条件设置几个方面。具体要求如下:


(1)场地及外观

  统一的外观设计,区域中心原则上设置在内分泌科门诊或相邻区域,占地面积推荐80平方米以上,亦可将原有内分泌门诊同等面积做相应规划,场地能够有效规划相关功能区,合理布局信息登录区、基础检测区、医生诊室、患教区、检查室等。MMC还需在医院内协调培训和考核的场地和设施。


  其中,接待台(必选)、内部背景墙(必选)、标准化办公桌(必选)、腰线(必选)、指示牌(必选)、标准化诊疗床(必选)、外部形象墙(可选)、隔断(可选)的具体要求可见附录2。


(2)设备配置


  1)患教设备

  最低配置为电视机,有条件的中心可以配备电脑、电子白板、展示柜等。


  2)检测设备

  区域中心一般配置为:身高体重检测仪、智能血压计、动脉硬化检测仪、内脏脂肪检测仪、免散瞳眼底照相机及神经传导检测仪,代谢一体机等,有条件的区域中心可以配置双能X线骨密度仪,具体要求可见附录3。


  3)网络设备

  基本的网络设备,包括MMC 专用电脑、扫描枪、交换机、路由器、条码打印机、报告打印机等。


  4)血样保存设备

  区域中心需配备保存血样的-80℃ 超低温冰箱,冻存盒、离心机。


  5)培训设备

  区域中心需配合投影仪等培训设备,该设备可以与患教设备共用。


(3)网络建设

  网络建设是各MMC顺利开展工作和与总中心互通互联的保证,各分中心均应根据要求搭建MMC运行和数据传输所需要的基本网络。


  MMC基本网络建设包括:MMC专用局域网、MMC专用外网、各中心安装医院HIS诊疗系统、各中心与医院检验检查系统数据对接等四方面内容。


  1)MMC专用局域网:是用于MMC患者登录、检测设备传输、患者信息登录和报告打印等内部业务流程的网络平台。


  2)MMC专用外网:该外网主要用于各分中心服务器与MMC总中心服务器进行交互和数据同步。


  3)各中心安装医院HIS诊疗系统:是完成患者登记和医生诊疗处方的需求。


  4)各中心与医院检验检查系统数据对接:MMC与医院检验检查系统数据对接可将MMC患者在医院的检测、检查数据自动导入MMC患者病历中,为医生诊疗及患者长期管理提供全面的数据支持。各中心需按照《MMC标准接口协议》 中规定的方式进行对接。


(4)人员组成

  区域中心至少配备一名专职负责医生、两名专职护士,并配置一名质量控制人员(可兼职),有条件可增配专职医务人员、MMC 管理人员、辅助科室和相关临床科室医技人员。MMC人员均应参加全国总中心组织的培训并考核通过。


(5)软件系统

  区域中心使用MMC数据管理和应用平台及配套的APP( MMC医家APP,MMC管家APP) 和微信(MMC管家微信公众号),对医生实现远程培训,对患者进行信息登记,院内数据自动采集,随访管理和预约,远程会诊等工作。实现整合院内院外管理,形成多场景综合管理工具。真正实现代谢性疾病多角色全病程的精准随访和管理,有效地联通其他中心和家庭。


(6)与社区中心的互连

  在区域内牵头组建代谢中心1+X 模式,建立疑难并发症会诊、转诊机制;并积极开展下级医院帮扶等工作,推广标准化疾病诊疗管理规范。


2.2 县域中心设置标准:


2.2.1 基本要求:县域中心应当为县域中心医院。

  县域中心具体要求为:1、具备代谢性疾病及轻中度并发症诊疗、管理能力和经验;2、具备能够满足代谢疾病及轻中度并发症筛查、诊疗、管理的医疗设施、设备、人员和网络建设能力;3、能够指导社区中心临床诊疗、管理。


2.2.2 硬件和设施

  县域中心的硬件和设施应该满足基本条件的要求,并能够使用互联网技术和物联网技术,实现线上线下,上下级中心共同协作。


(1)场地及外观技术参数

  统一的外观设计,县域中心设置在医院门诊区域内,占地面积推荐20平方米以上,能够有效规划相关功能区。合理布局信息登录区、基础检测区、医生诊室、患教区、检查室等。


  接待台(可选)、内部背景墙(必选)、标准化办公桌(可选)、腰线(必选)、指示牌(可选)、标准化诊疗床(可选)、外部形象墙(可选)、隔断(可选)的具体要求可见附录2。


(2)设备配置技术参数


  1)患教设备

  最低配置为电视机,有条件的中心可以配备电脑、电子白板、展示柜等。


  2)检测设备

  县域中心一般配置为:身高体重检测仪、智能血压计、智能血糖仪、动脉硬化检测仪、免散瞳眼底照相机。具体要求可见附录3。


  3)网络设备

  基本的网络设备,包括MMC专用电脑、扫描枪、交换机、路由器、条码打印机、报告打印机等。


(3)网络建设

  见2.1.2 网络建设部分。


(4)人员组成

  县域中心至少配备一名专职负责医生、一名专职护士,并配置一名质量控制人员(可兼职),有条件可增配专职医务人员、MMC 管理人员、辅助科室和相关临床科室医技人员。MMC人员均应参加全国总中心组织的培训并考核通过。


  (5)软件系统

  县域中心使用MMC数据管理和应用平台及配套的APP和MMC管家微信公众号,对患者进行信息登记、院内数据自动采集、随访管理和预约和远程会诊等工作。能够通过MMC软件系统实现代谢疾病和轻中度并发症的综合管理,联通其他中心和家庭。


2.3 社区中心设置标准


  2.3.1 基本要求:社区中心应当为一级医疗机构及乡镇卫生院。

  社区中心具体要求为:1、具备代谢性疾病常见病预防、筛查、诊疗、管理能力和经验;2、具备能够满足代谢性疾病常见病诊疗、管理的医疗设施、设备、人员和网络建设能力;3、负责承接上级中心的随访任务和疑难患者的向上转诊的能力?具备社区患病人群的医疗看护能力。


  2.3.2 硬件和设施

  社区中心的硬件和设施应该按照“一个中心,一站服务,一个标准” 的总体思路,满足基本条件的要求,实现上下级医院,社区医生和患者共同协作,提高医疗服务的可及性和连续性的整体要求。


(1)场地及外观技术参数

  统一的外观设计,社区中心设置在门诊,合理布局信息登录区、基础检测区、医生诊室、患教区、检查室等。


  接待台(可选)、内部背景墙(必选)、标准化办公桌(可选)、腰线(必选)、指示牌(必选)、标准化诊疗床(可选)、外部形象墙(可选)、隔断(可选)的具体要求可见附录2。


(2)设备配置技术参数


  1)患教设备

  最低配置为电视机,有条件的中心可以配备电脑、电子白板、展示柜等。


  2)检测设备

  社区中心一般配置为:体重秤、智能血压计、智能血糖仪、免散瞳眼底照相机,具体要求可见附录3。


  3)网络设备

  基本的网络设备,包括MMC专用电脑、扫描枪、条码打印机、报告打印机等。


(3)网络建设

  见2.1.2网络建设部分


(4)人员组成

  社区中心至少配备一名负责医生、一名专职护士,配置一名质量控制人员(可兼职),有条件可增配专职医务人员、MMC管理人员、辅助科室和相关临床科室医技人员。MMC人员均应参加全国总中心组织的培训并考核通过。


(5)软件系统

  社区中心使用MMC数据管理和应用平台及配套的APP和MMC管家微信公众号,对患者进行信息登记、院内数据自动采集、随访管理和预约、医疗看护等工作,能够通过MMC软件系统联通其他中心和家庭。


3 MMC的通用组成部分


3.1 标准化诊疗流程

  3.1.1 “一站式”的标准化诊疗流程,包括:登记、基础测量、问诊、付费、抽血、检测、打印报告、就诊、信息登录、预约等十项。例见图2。


图2 区域中心“一站式”的标准化诊疗流程


  3.1.2 MMC分中心结合自身建设规模和实际项目设置,建立规范化的随访管理流程,初诊患者流程可以有顺序调动,不能缺项和漏项。复诊患者根据随访SOP的要求,不同阶段的患者遵循不同的诊疗随访流程。


  3.1.3 诊疗随访流程建立后,各中心应该将各自中心的内部流程进行公示并建立引导机制,让患者清楚中心流程并能够按流程完成就诊。


3.2 MMC内部SOP

  在专委会的指导下,目前MMC制定并发布了428个SOP,从项目立项、标准建设、验收培训、随访流程、血样采集、治疗路径,到质量控制,每一个步骤都有严苛的标准。各分中心均应开展SOP的学习和培训,用于MMC建设和运行过程中的质量控制。


  3.2.1 院内诊治环境布局的标准:从患者就诊登记、信息采集、检验、检查到诊断处方,健康宣教均在统一布局的标准区域内完成,实现一个中心,一站式的管理。


  3.2.2 检测设备的标准:实现基本的糖尿病及相关并发症筛查必需的标准检测设备配置,并可通过标准规范技术实现实时动态上传和数据联网传输,为临床诊疗提供更加全面的支撑。


  3.2.3 基于物联网的院内外数据平台标准:建设中心间统一的标准化、结构化的数据管理系统,对患者院内检测数据和院外家庭数据进行实时上传,并运用标准化信息加密脱敏和整合处理技术,通过APP和微信等方式进行信息输出,实现对患者健康状态的院内外实时综合管理。


  3.2.4 诊治流程标准:在我国现行指南的基础上,对糖尿病及相关合并症及并发症制订统一的治疗路径。对糖尿病相关并发症制订早期筛查预警模型,

并建立严重不良事件及死亡等大终点事件的上报流程。


  3.2.5 患者随访:对管理患者范围、随访频次、历次检查要求、时间节点及数据收集的完整度等制订规范。


  3.2.6 远程会诊标准:建立远程会诊数据平台,通过规范协议,建立不同中心间的交流协作规范。


  3.2.7 质量控制体系:建立质量控制及督导组,通过在各分中心设立内部质控、督导组后台及现场监察、督察官现场审查三个不同层级的监督体系来实现对诊治流程的质量管理。


  3.2.8 中心之间的转诊标准:使MMC管理和服务延伸至病房、县域/ 社区中心和家庭。


3.3 中心化质控

  MMC建立了督察官、督导官、巡查员等不同层级的督导制度,形成环环相扣的督导流程来监督中心的日常运行和督导组的内部工作,并参考发达国家的成熟评分体系,结合我国国情,建立指导各中心工作质量评价的专属评分体系,也形成了针对县域中心和社区中心的简化评价方法。


3.4 中心管理和服务的融合

  中心管理和服务的延伸是提高MMC“一个中心”原则的重要体现,也是建立代谢性疾病患者管理连续性和可及性的服务体系的重要支撑。MMC管理和服务的延伸包括:挂号和收费、门诊和病房转诊、并发症转诊、院间转诊四个方面内容。


  3.4.1 MMC和内分泌门诊的融合:各中心应将内分泌门诊与MMC整体协调,最低负担地将MMC随访就诊流程融入到一般内分泌门诊流程中,使用互联网技术,通过网络APP或设置自助设备等方式,通过便捷的访视创建和MMC登记,通过整合MMC诊疗指标的就诊报告等措施,更进一步地提高患者的管理效果和患者的体验。


  3.4.2 门诊和病房转诊:MMC建立门诊和病房转诊制度,各分中心应建立内部门诊和病房转诊绿色通道,优化转诊路径,帮助需要住院治疗的患者方便地转诊病房,病房中需要长期随访的患者,方便地到门诊进行有效随访。


  3.4.3 并发症转诊:MMC与相关并发症学科协作,中心检查出来的严重并发症或合并症患者,需通过会诊和转诊方式输出到相关科室,定期追踪会诊和转诊结果,持续进行转诊后需要进行的代谢病相关治疗和随访。


  3.4.4 中心间转诊:各MMC分中心结合各地区自身特点,中心间通过“1+X模式”实现分级诊疗和双向转诊(详见第二章第二部分)。


3.5 代谢中心1+X

  为贯彻落实《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》(国卫办医函〔2015〕1026号),做到“常见疾病标准化管理”,MMC创建了代谢中心1+X模式【即:一个区域中心或县域中心联动3 个以上的基层(乡镇、县级或社区)医院】。以糖尿病慢病管理的分级诊疗,上下转诊和院内院外联动管理为目标。代谢中心1+X模式为患者提供全国统一的标准化服务,同时让标准化管理走出院内或县域医院,走进基层医院和社区服务中心。


  代谢中心1+X通过制订双向转诊标准流程,使区域或县域医院的优势医疗资源得以下沉,各区域和县域医院代谢中心应积极开展“+X”工作,与社区中心建立长期联动、通过远程医疗以及下基层帮扶,使社区中心在随访效率、疾病管理等方面得到规范引导。


  分级诊疗原则:以患者为中心,同质化医疗照顾,实现医疗供给可及,达到“简、廉、便、全、益”,是糖尿病分级诊疗的总原则。


  分级诊疗目标:“以社区医生为中心,专科医生为主导,慢病管理人员为辅助”,充分发挥糖尿病协同诊疗团队作用,指导患者合理就医,规范诊疗流程,提高治疗依从性,使患者血糖、血压、血脂等全面控制达标,以延缓或减少并发症发生,降低致残率和病死率,提高生存质量,获得预期寿命。


3.6 MMC糖尿病视网膜病变防控中心(糖网中心)

  MMC糖网中心是由MMC发起的,在各级医疗机构中开展糖尿病视网膜病变(DR)筛查防治的MMC分支项目。该项目通过采集眼底照片,利用AI自动化阅片技术,依托MMC基于物联网大数据的一站式、标准化代谢性疾病综合管理平台,最终实现糖网筛查和随访管理的目标。


  各MMC应该按照MMC糖网中心的工作要求,开展相关工作,确保DR筛查工作过程的规范性。


  MMC糖网中心工作要求包括:包含设备要求、人员配置要求、眼底照片质量和上传标准、DR筛查报告出具要求。操作人员合格证书的发放。


  3.6.1 设备要求:糖网筛查对眼底照相机的要求包括但不限于以下内容:(1)视角≥45°,有自动对焦模式;(2)具有内固视标,至少满足同时拍摄以黄斑为,中心和以视盘为中心的眼底图像;(3)屈光补偿范围为-20~+20D;(4)眼底图像类型包括彩色眼底图像;(5)图像分辨率≥ 500万像素;(6)符合MMC-Connection标准。


  3.6.2 人员要求:需配置至少一名专职医护人员,负责眼底照片拍摄和数据上传等工作。需在MMC培训平台经过糖网筛查开诊培训。培训内容包含眼底照片拍摄操作和眼底彩照读片基础知识。并经过线上考核达到90分,方可正常开展眼底筛查工作。


3.7 网络化平台

  MMC建立了数据管理应用平台及配套的APP(MMC医家APP,MMC管家APP)和微信(MMC管家微信公众号),各分中心在开展MMC相关工作时,需使用配套平台,进行疾病的筛查、诊疗、管理、随访、培训和科研等服务。完整MMC网络化平台包括七大功能板块:信息登记系统、检测系统、问卷系统、随访管理系统、预约系统、MMC医家APP、管家APP,使用MMC网络化平台及配套软件的医护人员,均应参加全国总中心的培训并考核通过。


转载自:MMC医家


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