国家级慢病管理项目，提升医院管理理念，提高诊疗理念，建设区域级慢病管理平台，让患者到医院不单单开药做检查，更多的是对患者进行院内外的全方位管理，提升患者就医满意度，提高诊疗服务效率，使代谢性疾病各项指标达标率大幅提升。
本期节目邀请到了瑞金医院卢湾分院的院长陆勇教授做客大咖说，为我们介绍MMC如何助力二甲医院发挥专长。
问：日前，上海市卫建委公布的第二批区域性医疗中心一共是有21家医院，再加上首批25家，上海现在是46家医院，遍布16个区，请您先给我们介绍一下为什么要布局区域性医疗中心？它能给咱们老百姓带来什么？
陆院长：首先，根据整个上海卫生规划布局的整体规划，上海作为全国医疗资源最为集中的一个城市，我们也要服务于整个上海的2400万市民，也包括我们的常住流动人口,那么应该有阶梯式的医疗布局。其次，在我们的核心城区一直有很多历史比较悠久的二级医院，也通过对于他们的一些能力的提升我们能够打造一批在技术、能力等各方面具有相当水平，同时又能照顾于我们的周边居民的这样一个医疗中心。这也是建设区域医疗中心的一个初衷。
问：作为一家二甲医院，卢湾分院接诊的病人和患者的特点是什么？
陆院长：我们服务的更多的是慢病的患者，在职业人群里面也存在很多比较普遍的亚健康的现象，这也是我们目前卢湾分院所承接的医疗任务里面非常重要的一个组成部分。
问：很多医院现在也都推行慢病的管理，但是在这个过程当中您觉得会有什么样的难题，会遇到哪些问题？
陆院长：慢病本身没有一个完全明确的界限，哪种是亚健康、哪种是作为疾病而存在，这本身就是一个连续的过程。所以对于慢病管理来讲，核心在于管理而并非是对慢病进行根治性的治疗。
问：针对这样的一些问题结合刚才提到的患者的一些特点，卢湾分院能够提供什么样的具有差异化同时又具有竞争力的慢病管理的服务？
陆院长：在黄埔那么多的三甲医院里面有非常多的专科分类，我们会经常碰到一个现象：一位患者他可能在他身上有几种病：有高血压，又有糖尿病，可能还有尿酸高，在一家分类非常细致的综合性医院里面，他可能需要在不同的专科之间辗转。我们希望提供的是什么呢？就是在家门口有温度的“一门式”的服务。从他开始做健康体检开始，然后就对接我们的慢病的管理项目，这样我们能够给他比较全周期的照顾，在这个过程当中以体现出从我们在慢病的诊疗理念上的一些提升。所以围绕这样一项工作，我们在两年以前就开始打造一些国家级的慢病管理项目。比如我们已经建立的整个区域内的国家标准化代谢病管理中心（简称MMC），实际上在全国各地有近千家医院已经铺设了MMC中心，我们希望是通过这样一个中心来改变对于代谢病，比如说糖尿病，也包括其他代谢综合症的管理的整体的模式，这不仅仅到医院来是开药做检查，也包括他回家以后我们会有相关的APP能够提醒他按时的用药，提醒他进行血糖的监测，同时也让他能够了解糖尿病相关并发症的一些早期的症状。这样就让他能够时时刻刻得到提醒，然后告诉我们的病患和服务对象能够去管理好自己。
问：慢管理不仅仅是要依靠三级医院，也包括像二级医院，包括社区医院共同努力。所以卢湾分院是怎么样去融合瑞金医院和社区卫生中心，怎么起到这样的一个桥梁的作用？
陆院长：作为区疗中心呢，我觉得最大的功能就是承上启下。承上：我们是对接我们三级、三甲医院的服务功能，比如在一些疾病的诊疗过程当中，他在三甲医院可能他只能完成其中一部分，比如说我们做一例手术，手术他在整个外科病房里面大概也就是一周左右的时间，那么在她开刀以前和开刀以后呢，是需要有整个的一个医疗服务链，能够提供比较完善的服务，同时也照顾患者的一个医疗的安全和质量。这点上面，首先我们要有这样一个能力去承接三级医院相关的一些功能。启下：就对于社区卫生服务中心，也包括社区居民，我们应该有一个教育的功能和相关的培训，能够让大家接受一些新的理念。
问：长期以来，三级医院的虹吸效应让二级医院、基层医院可能在学科的发展上存在着一些困境，咱们医院是如何面对和解决这样的问题的？
陆院长：上海的三甲医院可能是为全国人民，甚至于说为更多来自于境外的一些患者的提供相关的服务，而且聚焦于在疑难危重罕见病方面。在这方面来说，我们觉得溢出效应可能比虹吸效应更为明显，从这个意义上来讲，我们能否去承接我们对于三级医院的相关溢出效应的一个服务功能呢？这个是我们所要去做思考的。所以区域医疗中心本身我们需要提升我们的学科能力，培养我们自己的技术团队和我们的专家队伍。另外，更重要的是也要打造我们医疗的服务品牌，但是在这个过程当中是需要大家的互动和资源互补。
目前有30多位瑞金专家常态化的在卢湾分院开诊和手术，也包括成建制的团队到分院来工作。比如说我们打造的脑病中心，是瑞金医院脑病中心的一个重要的组成部分，像我们其中的癫痫中心像这些功能呢，实际上都是在我们卢湾分院的整合式的脑病中心里面实现的。这里面包含了总院的专家团队，也包含了很多来自于全国各地的一些专家和相关的一些诊疗的理念，比如说我们在近期收到比较好的效果的，对于渐冻人侧索硬化症的一些创新治疗，像这些提升了我们整体的这个医疗的服务的水准。
问：我们首先要提升科研能力，其次也是打造服务的品牌让患者满意。为了实现这样的目标，我们卢湾分院都做了哪些工作、哪些改进？
陆院长：首先，我们觉得还是要进行整合式的衔接，从健康体检开始，包括体检前咨询、自查的评估、体检以后的和慢病项目衔接，我们打造了一个无缝对接的模式。这些需要有一支专业的团队能够为健康服务的对象提供持续性的照护，我们现在就是以全科医学作为一个衔接。健康体检和慢病专科之间实际上是有隔阂的，这个隔阂就通过全科来打通，因为全科的医生有比较全面的专业知识，可以给健康体检的受试对象提供比较全面的咨询。同时也可以从中筛查出需要进行临床介入的对象，以衔接到我们的慢病项目。目前来说我们卢湾分院除了我们刚才提到的MMC以外，还有包括国家心衰中心，我们也是上海第一批的基层版国家心衰中心示范单位，另外也包括在呼吸病方面国家的呼吸病的重症项目，还有我们近期在打造的精准测压的项目，所以这就是我们现在所打造的健康服务的整体化的这样一个模式。
陆勇，博士，主任医师，上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院院长，中国医师协会，医师健康管理医医师健康保险专业委员会青委副主任委员，国家VTE防治能力建设项目专家委员会委员，上海VTE防治联盟常委兼秘书长，国家卫健委重大疾病防治科技行动计划项目负责人和世界卫生组织西太平洋地区医疗质量改进项目负责人。
截至目前，MMC已经覆盖全国31个省/市自治区和直辖市，超过1300家正式加入MMC，超过750家正式开始收治患者，管理全国60余万糖尿病患者。
MMC践行“一个中心，一站服务，一个标准”核心，建立标准化诊疗技术和流程，开创代谢病管理新模式。利用物联网+互联网技术，在一个中心实现对糖尿病等代谢性疾病的全方位管理，并将这种方式做成统一标准，通过各项细致的标准操作规范（SOP）在全国所有代谢中心推广实施。同时，创建代谢一体机、瑞宁知糖、瑞宁预心、远程会诊与人工辅助决策系统，打造线上线下融合、院内院外互联、患者多重获益的全病程一站式综合管理模式。目前，MMC已陆续建立489项SOP，和19项核心技术，为MMC各医院提供了有效的诊疗工具。
未来，MMC将通过标准化的管理，实现两个“1000”的目标，即：建立1000家MMC中心，管理1000万糖尿病患者。并力争在十年后降低我国糖尿病发病率1%，降低各种并发症10%，为我国卫生事业做出慢病管理的重要贡献。
